Formulario de Inscripción

JORNADA

JORNADAS DE DIABETES Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Fecha: 14 y 15 de noviembre de 2017
Lugar: SALÓN DE ACTOS HCML
Inscripciones: Desde el 9 de octubre de 2017 hasta el 6 de noviembre de 2017
Observaciones:

     N...O...M...B..R...E..:..     

A...P..E..L..L.I.D...O...S.:..     

D...N...I.:.                                T..E..L..É..F..O..N...O...D...E...C..O..N...T..A..C...T..O                
C...O..R...R..E..O...E..L..E..C..T..R..Ó...N..I.C...O...     

C...A..T..E..G..O...R..Í.A....P..R..O...F..E.S..I.O...N...A..L...E..N...L..A...Q...U..E...S..E...T..R..A...B..A..J..A..:..     

C...E..N..T..R..O....D..E...T..R..A...B..A..J..O..:....     

S..E..R...V..I.C..I.O...:...     .

En letra legible.
En caso necesario, solicitar los días de formación en su centro de trabajo.
Introducir la inscripción en el buzón situado en la puerta de Formación Continuada del Hospital Comarcal (Biblioteca).

AVISO LEGAL
De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos, se informa que los datos personales facilitados en el presente formulario serán incorporados en un fichero que tendrá como finalidad servir de soporte de información a la gestión administrativa de la actividad formativa que se realice.